Psychopharmaka (Seite 2/8)

Antidepressiva

Anwendungsgebiete und Wirkweise

Je nach Präparat wirken Antidepressiva stimmungsverbessernd, angstlösend, beruhigend, antriebssteigernd oder auch antriebsdämpfend. Am häufigsten werden sie bei der Behandlung von Depressionen eingesetzt. Wegen ihrer stimmungsaufhellenden und angstlösenden Wirkung werden sie jedoch auch bei Angststörungen wie Phobien, der  generalisierten Angststörung und der Panikstörung, bei Zwangsstörungen und bei der Posttraumatischen Belastungsstörung verordnet. Bei diesen Störungsbildern werden bevorzugt neuere Antidepressiva aus der Gruppe der SSRI (siehe unten) eingesetzt. Weitere Anwendungsgebiete von Antidepressiva sind Essstörungen, chronische Schmerzen und Schlafstörungen.

Antidepressiva beeinflussen den Stoffwechsel der Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin im Gehirn. Die meisten Antidepressiva wirken, indem sie nach Ausschüttung der Botenstoffe ihre Wiederaufnahme in die Speicher der „Senderzelle“ (der präsynaptischen Nervenzelle) verhindern. Dies bezeichnet man auch als „Wiederaufnahmehemmung“. Eine verfrühte oder zu starke Wiederaufnahme in der Senderzelle führt fälschlicherweise zu einer zu geringen Ausschüttung der Botenstoffe. Mittels Wiederaufnahmehemmung wird der sendenden Zelle vorgetäuscht, sie habe noch nicht genügend Botenstoffe produziert. Dadurch wird die Erzeugung nicht vorzeitig beendet. Die Botenstoffe können sich jetzt vielmehr im synaptischen Spalt zwischen den Nervenzellen anreichern und so eine stärkere Wirkung an der „Empfängerzelle“ (der postsynaptischen Nervenzelle) entfalten.

Arten von Antidepressiva

Man unterscheidet zwischen neueren Antidepressiva, die weniger Nebenwirkungen haben, und älteren Antidepressiva, die mehr Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Substanzen aufweisen. Zudem wirken ältere Antidepressiva schnell toxisch, das heißt, sie können bei einer Überdosierung schnell zu Vergiftungserscheinungen bis hin zum Tod führen. Daher gelten die neueren Antidepressiva heute als Medikamente der ersten Wahl. Ältere Antidepressiva werden meist nur in speziellen Fällen oder wenn andere Medikamente keine Wirksamkeit gezeigt haben, eingesetzt.

a.    Neuere Antidepressiva

1.    Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI)

SSRI gelten heute bei Depressionen als Medikamente der ersten Wahl und werden auch am häufigsten verordnet. Häufig werden sie auch bei Angst- und Zwangsstörungen eingesetzt.

Wichtig ist, dass SSRI mindestens zwei bis drei Wochen eingenommen werden müssen, bevor sich die volle Wirkung entfaltet. In manchen Fällen vergehen auch sechs bis acht Wochen, bis die volle Wirkung eintritt. Dies bedeutet, dass Patienten bei der Einnahme Geduld aufbringen müssen und das Medikament nicht in der Annahme, es würde nicht helfen, vorzeitig wieder absetzen sollten.

Die Nebenwirkungen bei SSRI sind meist schwächer und weniger vielfältig als bei älteren Antidepressiva. Die häufigsten Nebenwirkungen sind  Beschwerden des Magen-Darm-Trakts, wie Übelkeit oder Durchfall, und sexuelle Funktionsstörungen. Da die meisten SSRI antriebssteigernd wirken, können zu Beginn der Behandlung Nervosität, Unruhe und Schlafstörungen auftreten. Die meisten Nebenwirkungen treten vor allem am der Anfang Behandlung auf und gehen mit der Zeit wieder zurück.

2.    Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI)

SSNRI sind etwa ebenso wirksam wie die SSRI und werden in bestimmten Fällen bei Depressionen eingesetzt. Sie hemmen gleichzeitig die Wiederaufnahme der Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin. Die häufigsten Nebenwirkungen bei SSNRI sind Blutdruckanstieg, Unruhe und Magen-Darm-Beschwerden.

3.    Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI)

SNRI haben in Studien eine vergleichsweise geringe Wirksamkeit gezeigt und werden deshalb eher selten verordnet. Sie wirken sich auf die Wiederaufnahme des Botenstoffs Noradrenalin aus.

4.     Dual-serotonerge Antidepressiva (Serotonin-Antagonist- und Wiederaufnahme-Hemmer, SARI)

Diese Medikamente wirken neben ihrem antidepressiven Effekt auch beruhigend. SARI hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt und blockieren gleichzeitig einen bestimmten Serotonin-Rezeptor, der mit Angst, Unruhe und Schlaflosigkeit in Verbindung gebracht wird.

5.    Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer (NDRI)

NDRI werden vor allem bei Depressionen mit Antriebsschwäche eingesetzt. Sie hemmen die Wiederaufnahme der Botenstoffe Noradrenalin und Dopamin. Es wird jedoch diskutiert, ob diese Medikamente zu Abhängigkeit führen.

b.    Ältere Antidepressiva

1.    Trizyklische und nicht-trizyklische Antidepressiva

Trizyklische und nicht-trizyklische Antidepressiva wirken weniger selektiv als die neueren Antidepressiva, weil sie in mehrere Neurotransmitter-Systeme gleichzeitig eingreifen. Daher treten hier meist mehr und stärkere Nebenwirkungen auf.

Häufige Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Müdigkeit, Verstopfung, Kreislaufstörungen, Schwindel und Herzrhythmusstörungen. Allerdings bilden sich viele Nebenwirkungen auch hier im Lauf der Behandlung wieder zurück. Um mögliche seltene, jedoch schwerwiegende Nebenwirkungen zu vermeiden, sollten während der Einnahme trizyklischer und nicht-trizyklischer Antidepressiva regelmäßig Blutbild- und Leberwertkontrollen durchgeführt werden.

2.    Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer)

MAO-Hemmer haben ebenfalls eine antidepressive Wirkung. Wegen ihrer vielfältigen Neben- und Wechselwirkungen werden sie jedoch nur eingesetzt, wenn andere Medikamente keine Wirksamkeit gezeigt haben. MAO-Hemmer blockieren ein Enzym, das die Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin und Dopamin abbaut. Dadurch stehen diese Botenstoffe im Gehirn vermehrt zur Verfügung.

Man unterscheidet zwischen irreversiblen und reversiblen MAO-Hemmern. Bei den irreversiblen MAO-Hemmern kann es zu einem gefährlichen Blutdruckanstieg kommen, wenn gleichzeitig Nahrungsmittel mit der Substanz Tyramin aufgenommen werden – zum Beispiel Käse, Rotwein oder Schokolade. Daher muss während der Einnahme eine strenge Diät eingehalten werden, die wenig Tyramin enthält. Bei reversiblen MAO-Hemmern ist eine solche Diät nicht notwendig.

Weiterhin dürfen MAO-Hemmer nicht zusammen mit Alkohol, bestimmten Drogen und anderen Antidepressiva eingenommen werden, da es sonst zu einem lebensgefährlichen Serotonin-Syndrom kommen kann. Zwischen der Einnahme eines MAO-Hemmers und einem anderen Antidepressivum (z. B. SSRI oder trizyklischem Antidepressivum) muss ein Abstand von mindestens zwei bis drei Wochen eingehalten werden.

Typische Nebenwirkungen von MAO-Hemmern sind innere Unruhe, Schlafstörungen, Zittern, Mundtrockenheit und Verdauungsbeschwerden. Wie bei den trizyklischen und nicht-trizyklischen Antidepressiva sollten auch bei der Einnahme von MAO-Hemmern regelmäßig Blutbild- und Leberwertkontrollen durchgeführt werden.

c.    Pflanzliche Wirkstoffe

Als pflanzlicher Wirkstoff zur Behandlung von Depressionen wird manchmal Johanniskraut eingesetzt. Die Inhaltsstoffe des Johanniskrauts haben ähnliche Wirkungen auf die Neurotransmitter des Gehirns wie andere Antidepressiva. In Fachkreisen ist umstritten, ob Johanniskraut bei Depressionen eine ausreichende Besserung bewirken kann. Häufig lässt sich eine Wirkung beobachten, die jedoch eher schwach ausgeprägt ist. Johanniskraut sollte daher nur bei leichten bis mittelschweren Depressionen und in ausreichend hoher Dosierung eingesetzt werden. Falls man sich für Johanniskraut entscheidet, sollte man nur auf apothekenpflichtige Präparate zurückgreifen. Wichtig ist auch, dass Johanniskraut zu Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (z. B. mit der Antibabypille oder mit bestimmten AIDS-Medikamenten) führen kann. Weiterhin darf es nicht zusammen mit anderen Antidepressiva eingenommen werden. Deshalb sollte man Johanniskrautpräparate nur in Absprache mit dem Arzt einnehmen und die Einnahme beim Besuch  anderer Ärzte erwähnen.

Exkurs: Kritische Diskussion

Mit über 1 Milliarde DDD (Definierte Tagesdosis) waren die Antidepressiva 2009 die mit Abstand am häufigsten ambulant verordnete Gruppe von Psychopharmaka in Deutschland.

Zur Behandlung depressiver Störungen wurden in Deutschland im Jahr 2002 etwa 4 Milliarden Euro ausgegeben (direkte Krankheitskosten). Der Anteil der Kosten für Medikamente an den gesamten direkten Kosten ist international vergleichbar und beträgt etwa 4 bis 11 Prozent.

Antidepressive Medikamente führen nicht zu Abhängigkeit. Diese Auskunft wird in allen nationalen und internationalen Leitlinien zur Depressionsbehandlung sowie von niedergelassenen Psychiatern und Ärzten, die Antidepressiva verschreiben, kommuniziert. Sie stützt sich auf die seit der Änderung im Jahr 1992 gültige Begriffsdefinition von „Abhängigkeit“ nach dem ICD-10.

Allerdings ist diese Aussage aus folgenden Gründen kritisch zu sehen:

  1. In der Vorstellung von Patienten und Angehörige bedeutet "Abhängigkeit"i.d.R., von einer Substanz gegen den eigenen Willen nicht mehr loszukommen. Diese Gefahr ist bei Antidepressiva nicht völlig auszuschließen.
  2. Die „Psychiatrie-Fachwelt“ versteht demgegenüber aktuell unter "Abhängigkeit" vielmehr  für Sucht typische Probleme und Verhaltensweisen. Von diesen eher feinen Abstufungen weiß der Patient wenig.
  3. Darüber hinaus  kann es beim abrupten Absetzen zu Absetzsymptomen, die mit Entzugserscheinungen durchaus vergleichbar sind, kommen, so dass es sinnvoll ist, die Medikation allmählich und in Absprache mit dem Arzt zu reduzieren.

Zweckmäßiger wäre in diesem Zusammenhang eine umfassende Aufklärung der Patienten hinsichtlich der Probleme einer Antidepressiva-Therapie gleich zu Beginn in einer möglichst verständlichen Sprache: Antidepressiva verursachen eine Art körperlicher Abhängigkeit, jedoch keine Sucht.Die  tatsächliche Wirksamkeit "moderner" Antidepressiva vom SSRI- oder SNRI-Typ gegen depressive Symptome ist in Fachkreisen seit Jahren nicht unumstritten.

Eine Forschergruppe der Abteilung für Psychologie an der Universität Hull in England kommt in einer Meta-Analyse über die Wirksamkeit von Antidepressiva zu dem Ergebnis, dass auch die neueren Antidepressiva „allenfalls bei sehr schweren Depressionen stärker wirken als Placebos“. Diese Meta-Analyse aus dem Jahr 2008 basiert auf 35 US-amerikanischen Zulassungsstudien aus dem Zeitraum 1989 bis 1999 für die u.a. besten derzeit verfügbaren Wirkstoffe Fluoxetin, Paroxetin (SSRI), Venlafaxin (SNRI) und Nefazodon.

Schon länger bekannt war, dass Scheinmedikamente (Placebos) bei vielen Patienten Depressionen lindern können. Neu und überraschend zeigt die Meta-Analyse aber, dass die Wirkung der Placebos „in etwa 80% der Wirkung der modernen und als leistungsstark eingestuften Medikamente entsprach.“ Eine Differenz in der Wirksamkeit ergab sich erst ab einem HRSD (Hamilton Rating Scale of Depression)-Wert von 28. Ab einem HRSD-Wert von 18 besteht eine schwere Depression und sowohl die FDA (Food and Drug Administration (USA)) als auch die NICE (National Institute for Clinical Excellence (GB)) empfehlen hier eine Behandlung mit Antidepressiva.

Ist die Wirksamkeit der untersuchten Medikamente tatsächlich nur bei sehr schweren Depressionen signifikant besser als die eines Placebo, stellt sich die Frage, ob die Medikamente nicht zu oft eingesetzt werden.

Darüber hinaus berichteten US-Forscher ebenfalls im Jahr 2008 im New England Journal of Medicine, dass Positivstudien zu Antidepressiva häufiger veröffentlich werden als Negativstudien. Insbesondere bei Wirkstoffen wie den Antidepressiva, bei denen die Placebowirkung sehr hoch ist, könne dies sehr schnell zu falschen Empfehlungen in den Leitlinien führen, warnten die Autoren seinerzeit.

Ungeklärt ist die Frage, ob eine dauerhafte Einnahme der neueren Antidepressiva einen Schutz vor „Rückfällen“ bietet. Hierzu liefert die aktuelle Datenlage keinen eindeutigen Nachweis. Vielmehr scheint es nach den vorhandenen Studiendaten möglich, dass die dauerhafte Einnahme von SSRI-/SNRI-Antidepressiva lediglich vor Entzugs- oder Absetzungssymptomen schützt, die Depressionsneigung vielmehr chronifiziert werden oder eine Sensibilisierung gegenüber auslösenden Reizen eintreten könnte.

Seite 2/8