Alles Wissenswerte für die Therapieplatz-Suche (Seite 5/9)

Was bezahlt die Krankenkasse?

Kostenübernahme bei "Krankheit"

Krankenkassen übernehmen die gesamten Behandlungskosten, sofern es sich um eine psychische Störung mit "Krankheitswert" handelt. Dazu gehören u.a.:

  • Angststörungen
  • Depressionen
  • Essstörungen
  • Persönlichkeitsstörungen
  • psychosomatische Störungen
  • Süchte
  • Verhaltensstörungen
  • Zwangsstörungen

Ob eine solche psychische Störung vorliegt, kann durch einen kassenzugelassenen Psychologischen Psychotherapeuten oder einen Arzt festgestellt werden. Leistungen wie Erziehungs-, Ehe- oder Lebensberatung werden von den Krankenkassen nicht übernommen. Da die Grenzen hier oft unklar sind und häufig eines das andere bedingt ( z.B. Schwierigkeiten in der Ehe, die zur Depressivität eines Partners führen) empfiehlt sich generell die Überprüfung, ob eine psychische Störung vorliegt.

Welche Verfahren bezahlt die Krankenkasse?

Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen nur Behandlungen nach den derzeit anerkannten "Richtlinienverfahren". Nur diese gelten als „wissenschaftlich anerkannt“ und „wirtschaftlich“. Dazu gehören im Moment:

Zwar gelten auch die psychotherapeutischen Verfahren der Systemischen Therapie und der Gesprächstherapie für Erwachsene in Deutschland als wissenschaftlich anerkannt – allerdings sind sie bisher noch nicht als „erstattungsfähig“ eingestuft worden und können daher nicht mit den Gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden. Viele Private Krankenkassen übernehmen auch die Kosten dieser Verfahren.

Das Kostenerstattungsverfahren

Die folgenden rechtlichen Hintergrundinformationen klingen erst einmal ziemlich bürokratisch, aber mit den anschließenden Tipps und Hinweisen sowie der Unterstützung des Psychotherapeuten, bei dem die Behandlung stattfinden soll, ist der Antragsprozess in den meisten Fällen gut zu bewältigen. Wichtig zu wissen ist auch, dass den gesetzlich Versicherten über das Kostenerstattungsverfahren hinsichtlich der Behandlungsqualität keine Nachteile entstehen. Vielmehr erhalten sie die gleichen Behandlungsmethoden von identisch qualifizierten approbierten Psychologischen Psychotherapeuten (ohne sogenannten Kassensitz), wie wenn sie einen Therapieplatz bei einem Psychotherapeuten mit Kassensitz, der direkt mit den GKVen abrechnen kann, gefunden hätten. Hinsichtlich der Behandlungskosten entstehen den Versicherten in der Regel auch keine finanziellen Nachteile. Allerdings ist es empfehlenswert, sich bei potenziell in Frage kommenden Psychotherapeuten vor dem Erstgespräch nach den finanziellen Bedingungen einer Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren zu erkundigen, da einige Anbieter das Erstgespräch berechnen oder einen höheren als den erstattungsfähigen Satz abrechnen.

Rechtlicher Hintergrund

Grundsätzlich müssen gesetzliche Krankenkassen (GKV) eine flächendeckende, bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung ihrer Versicherten gewährleisten. Darüber hinaus müssen sie rechtzeitig für die notwendige Behandlung ihrer Versicherten sorgen.

Falls Sie trotz angemessener Suchaktivitäten bei einem niedergelassenen Psychologischen Psychotherapeuten nur nach einer unzumutbar langen Wartezeit einen Therapieplatz finden, ist Ihre GKV nicht in der Lage, diesen gesetzlichen Auftrag zu erfüllen. In diesen Fällen haben Sie das Recht, sich die notwendige Leistung selbst zu beschaffen. Die Kosten, die Ihnen durch diese selbst beschafften Leistungen entstehen, muss die GKV erstatten. Dieser Anspruch ist in § 13 Absatz 3 SGB V gesetzlich geregelt und gilt gegenüber allen GKVen.

Tipps der Psychotherapeutenkammer

Folgende konkrete Tipps zum Vorgehen bei der Antragstellung gibt die Bundespsychotherapeutenkammer, damit die GKV die Kosten übernimmt:

  • Kontaktieren Sie zuerst möglichst viele von Kassen zugelassene Psychotherapeuten in Wohnortnähe und fragen Sie nach einem freien Behandlungsplatz. Wenn Sie zeitnah einen Termin erhalten, nehmen Sie ihn wahr.
  • Da Sie nachweisen müssen, dass rechtzeitig keine Behandlung bei Psychotherapeuten mit Kassenzulassung möglich war, protokollieren Sie Ihre Anrufe (Name, Datum, Uhrzeit und frühestmöglichen Behandlungstermin). Üblicherweise reichen hier Anfragen bei 3 bis 5 Behandlern.
  • Teilen Sie Ihrer Krankenkasse schriftlich mit, dass kurzfristig kein Therapiebeginn bei einem zugelassenen Psychotherapeuten in Wohnortnähe möglich war. Legen Sie dem Schreiben Ihr Anrufprotokoll bei und bitten Sie Ihre Kasse, Ihnen im Rahmen einer angemessenen Frist (z.B. eine Woche) einen Psychotherapeuten mitzuteilen, bei dem Sie zeitnah einen Termin in Wohnortnähe erhalten.
  • Nach Verstreichen dieser Frist suchen Sie einen approbierten Psychotherapeuten ohne Kassenzulassung. Diesen bitten Sie um eine schriftliche Bestätigung zur Weitergabe an Ihre Krankenkasse, dass für Sie eine umgehende Behandlung notwendig ist und er Ihnen kurzfristig einen freien Therapieplatz anbieten kann.
  • Anschließend beantragen Sie bei Ihrer Krankenkasse die konkrete Behandlung durch diesen Psychotherapeuten sowie die Erstattung der dafür notwendigen Kosten nach § 13 Absatz 3 SGB V.
  • Wird der Antrag auf Kostenübernahme von der Krankenkasse abgelehnt, kann der Versicherte Widerspruch einlegen. Ein Musterschreiben findet sich im BPtK-Ratgeber Kostenerstattung.
  • Weitere Informationen sowie Musterschreiben finden Sie im BPtK-Ratgeber für psychisch kranke Menschen "Kostenerstattung".

Was Sie sonst noch beachten müssen

Für die Inanspruchnahme dieses sogenannten Kostenerstattungsverfahrens gelten klare Spielregeln, die Sie und Ihr Psychotherapeut unbedingt beachten sollten, um letztendlich nicht doch die Kosten selbst tragen zu müssen:

  • Einen Antrag auf Kostenerstattung dürfen Sie dann stellen, wenn Sie nachweislich dringend eine Psychotherapie benötigen und keinen Therapieplatz mit einer zumutbaren Wartezeit und in einer zumutbaren Entfernung zum Wohnort bei einem Psychotherapeuten mit Kassenzulassung gefunden haben. Wartezeiten, die mehr als drei Monate betragen, gelten grundsätzlich als nicht zumutbar. Eine entsprechende Dringlichkeits- oder Notwendigkeitsbescheinigung kann vom Hausarzt oder von einem anderen Arzt aber eben auch nach dem Erstgespräch vom Kostenerstattungstherapeuten ausgestellt werden.
  • Die Ersatzleistung dürfen nur Psychotherapeuten erbringen, die ebenso qualifiziert sind, wie die Psychotherapeuten mit Kassensitz: Approbierte Psychologische Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Privatpraxis. Sie verfügen über die sog. Fachkunde in einem der von den GKVen bezahlten Richtlinienverfahren Analytische Psychotherapie, tiefenpsychologische fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie. Seit Anfang 2012 darf auch die ambulante neuropsychologische Psychotherapie von Psychotherapeuten mit einer Zusatzweiterbildung in Klinischer Neuropsychologie im Kostenerstattungsverfahren durchgeführt und abgerechnet werden.
  • Der Antrag auf Kostenerstattung muss immer vor Beginn der Psychotherapie und von Ihnen selbst gestellt werden. Der behandelnde Psychotherapeut kann das Antragsverfahren unterstützend begleiten. Es besteht i.d.R. kein Erstattungsanspruch für Kosten, die vor der Entscheidung der Krankenkasse über den Kostenübernahmeantrag anfallen. Viele Kostenerstattungstherapeuten bieten aber ein kostenloses Erstgespräch an. Darüber muss der Psychotherapeut den Patienten aufklären, bevor er mit der Behandlung beginnt.
  • Es gilt auch zu beachten, dass unter Umständen für probatorische Sitzungen und die eigentliche Therapie zwei gesonderte Anträge gestellt werden müssen. Das ist der Fall, wenn die GKV zunächst nur die Übernahme der Kosten für die probatorischen Sitzungen genehmigt hat.
  • Die Krankenkassen müssen spätestens drei Wochen nach Eingang über einen Antrag auf Leistungen entschieden haben. Ist eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich, verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen. Lässt die GKV diese Fristen ohne vorherige schriftliche Mitteilung einer Begründung verstreichen, gilt der Kostenübernahmeantrag als genehmigt. Die Krankenkassen sind dann zur Übernahme der Kosten, die aus der Beschaffung der notwendigen Leistung durch den Leistungsberechtigten selbst resultieren, verpflichtet.
  • Die selbst beschaffte Behandlung durch einen Psychotherapeuten ohne Kassensitz ist eine reine Privatbehandlung. Daher darf die Krankenkasse die Vergütung im Rahmen des Kostenerstattungsverfahren eigentlich nicht auf den Satz beschränken, den ein zugelassener Psychotherapeut von der Kassenärztlichen Vereinigung erhalten würde. Das ist rechtswidrig, aber durchaus gängige Praxis. Daher haben Sie einen Anspruch auf wirtschaftliche Aufklärung durch den Behandler, falls absehbar ist, dass die tatsächlich anfallenden Behandlungskosten den Vergütungssatz für zugelassene Psychotherapeuten übersteigen und für den übersteigenden Teil der Vergütung eine Kostenübernahme durch die GKV nicht sichergestellt ist. Andernfalls haben Sie einen Schadensersatzanspruch in Höhe des überschießenden Betrages. Diesen darf der Therapeut ohne Aufklärung nicht mehr in Rechnung stellen.

 Ebenfalls nützliche Informationen beinhalten die "FAQs zur Kostenerstattung nach §13 Abs. 3 SGB V" der Psychotherapeutenkammer NRW.

Um auf therapie.de eingetragene Psychotherapeuten, die über das Kostenerstattungsverfahren abrechnen, zu finden, wählen Sie bitte in der Psychotherapeutensuche von therapie.de im Dropdown-Menü "Abrechnung" den Punkt "GKV im Kostenerstattungsverfahren" aus.