Persönlichkeitsmerkmale als störende Belastung (Seite 4/16)

Therapie und Behandlung

Psychotherapie und Psychopharmaka

Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung erleben sich meist nicht als „gestört“ und sehen ihr eigenes Verhaltens nicht als problematisch an. Viele beginnen nur dann eine Therapie, wenn sie unter anderen psychischen Problemen leiden, zum Beispiel unter einer Depression oder starken Ängsten. Andere werden von ihren Angehörigen, die mit dem problematischen Verhalten nicht mehr zurechtkommen, in eine Therapie geschickt.

Einige sind sich der problematischen Verhaltensmuster aber – zumindest in Ansätzen – durchaus bewusst. Sie bemerken zum Beispiel, dass sie in sozialen Kontakten sehr unsicher sind, oft sehr impulsiv reagieren oder in vielen Lebensbereichen egoistisch und ohne Rücksicht auf ihre Mitmenschen handeln.

Psychotherapie

Bei der Therapie werden in erster Linie psychotherapeutische Verfahren verwendet. Dabei haben sich vor allem psychoanalytische / tiefenpsychologische und verhaltenstherapeutische Ansätze als wirksam erwiesen. Allerdings gibt es bisher noch wenig umfassende Untersuchungen dazu, welche Therapieform(en) bei welcher Persönlichkeitsstörung besonders erfolgversprechend oder weniger gut geeignet sind.

Weil viele Betroffene zu Beginn der Therapie wenig motiviert sind, ist es wichtig, dass der Therapeut von Anfang an ein gutes Vertrauensverhältnis herstellt. Außerdem sollte er den Patienten aufzeigen, warum es sinnvoll sein könnte, aktiv Veränderungen anzustreben.

Da Persönlichkeitsstörungen oft schon lange bestehen, ist wahrscheinlich, dass die Therapie eine längere Zeit – oft mehrere Jahre – in Anspruch nimmt. Das Ziel der Therapie ist in der Regel auch nicht die „Heilung“ oder eine vollständige Veränderung der Persönlichkeit.

Stattdessen geht es vor allem darum, konkrete Verhaltensweisen, Gefühle und Gedanken zu verändern, die für die Betroffenen belastend oder hinderlich sind. Die Patienten sollen lernen, konkrete Alltagsprobleme, zwischenmenschliche Konflikte oder Stresssituationen besser zu bewältigen. Außerdem kann daran gearbeitet werden, ein ungünstiges Selbstbild oder eine verzerrte Wahrnehmung der Umwelt zu verändern.

Trotz der genannten Schwierigkeiten können in einer Psychotherapie oft deutliche Verbesserungen erreicht werden. Vielen Patienten gelingt es so, befriedigendere Beziehungen zu ihren Mitmenschen aufzubauen.

Psychoanalytische und tiefenpsychologisch-fundierte Ansätze

Die psychoanalytische Theorie geht davon aus, dass das wesentliche Merkmal einer Persönlichkeitsstörung nicht psychische Symptome (wie zum Beispiel bei einer Angststörung), sondern Auffälligkeiten des Charakters sind. Aus psychoanalytischer Sicht bestehen typische Defizite der Persönlichkeit, die die Selbstwahrnehmung, die Wahrnehmung der Umwelt, die Kommunikation und die Bindung an andere Menschen betreffen. Diese Defizite können in der Therapie Schritt für Schritt bearbeitet werden.

Es wird angenommen, dass die problematischen Persönlichkeitsaspekte durch traumatische Erfahrungen oder schwierige Beziehungen zu engen Bezugspersonen in der Kindheit und Jugend entstanden sind. In der Therapie wird deshalb vor allem daran gearbeitet, frühkindliche und andere zwischenmenschliche Erfahrungen, die bei der Entwicklung der schwierigen Persönlichkeitsaspekte eine Rolle gespielt haben, zu verstehen und zu bearbeiten. Der Fokus liegt hier (im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie) stärker darauf, die Bedingungen zu verstehen, die zu der Persönlichkeitsstörung geführt haben.

Viele Experten sind sich mittlerweile einig, dass das klassische psychoanalytische Vorgehen, bei dem der Patient auf einer Couch liegt und der Therapeut vor allem zuhört und wenig eingreift, bei Persönlichkeitsstörungen wenig geeignet ist. Auch eine Deutung der Gefühle und Verhaltensmuster, die zwischen Therapeut und Patient entstehen, wird als wenig sinnvoll angesehen. Bei diesen Ansätzen haben sich in einigen Fällen sogar ungünstige Auswirkungen gezeigt.

Eine Therapie, bei sich Patient und Therapeut gegenüber sitzen und der Therapeut sich vor allem auf die Gegenwart und auf konkrete Situationen bezieht, wird als deutlich geeigneter angesehen. Dabei sollte sich der Therapeut darum bemühen, eine gute, kooperative Beziehung zum Patienten herzustellen, sich unterstützend verhalten  und sein Vorgehen und die Ziele der Therapie klar darlegen.

Insgesamt hat sich bei psychoanalytischen und tiefenpsychologischen Therapieansätzen in Studien eine mittlere Effektivität gezeigt.

 Im Lauf der Zeit wurden mehrere spezielle Ansätze für die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen entwickelt. Dazu gehören die eher umstrittene übertragungsfokussierte Psychotherapie nach Otto Kernberg, Frank Yeomans und John Clarkin oder die mentalisierungsbasierte Psychotherapie nach Peter Fonagy und Anthony Bateman ( Borderline-Persönlichkeitsstörungen).

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze

In der kognitiven Verhaltenstherapie geht es vor allem darum, konkrete Gedanken und Verhaltensweisen zu erkennen, die bei einem Patienten immer wieder zu (zwischenmenschlichen) Problemen führen. Diese werden in der Therapie hinterfragt und durch günstigere Gedanken und Verhaltensweisen ersetzt. Im Vergleich zu psychoanalytischen und tiefenpsychologischen Therapien werden hier neue Verhaltensweisen oder der Umgang mit Gefühlen stärker direkt eingeübt.

Der Verhaltenstherapeut Peter Fiedler betont auch, dass der Therapeut die Lebensgeschichte und die aktuelle Lebenssituation des Patienten gut kennen sollte, um zu verstehen, warum er bestimmte Verhaltensmuster entwickelt hat. Nach Fiedler sollte die Therapie „realitätsorientiert“ und „gegenwartsbezogen“ sein. Das bedeutet, dass der Therapeut an konkreten Veränderungen arbeiten sollte, die sich auf die Gegenwart oder die unmittelbare Zukunft beziehen.

Auch in der kognitiven Verhaltenstherapie gilt der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung als wichtige Basis für die Therapie. Dabei soll der Therapeut auch auf typische Schwierigkeiten in der Therapie achten – zum Beispiel eine mangelnde Mitarbeit oder Widerstand gegen Veränderungen – um rechtzeitig mit entsprechenden Maßnahmen gegensteuern zu können.

Ein wichtiger Aspekt der Verhaltenstherapie ist das „Training sozialer Fertigkeiten“. Hier können die Patienten in Rollenspielen lernen, sich selbstsichererer oder sozial angemessener zu verhalten – zum Beispiel ihre Bedürfnisse angemessener auszudrücken, negative und positive Gefühle zu äußern oder Wünsche und Bedürfnisse besser durchzusetzen.

In der kognitiven Therapie nach Aaron Beck geht es darum, ungünstige Denkmuster der Patienten über sich selbst oder über andere Menschen (so genannte kognitive Schemata) herauszuarbeiten, zu hinterfragen und allmählich zu verändern.

Weiterhin wird es als wichtig angesehen, Angehörige und andere enge Bezugspersonen des Patienten in die Therapie einzubeziehen. Auf diese Weise können problematische Beziehungsmuster besser erkannt und in der Therapie direkt bearbeitet werden.

Insgesamt hat die kognitive Verhaltenstherapie bei Persönlichkeitsstörungen eine mittlere bis hohe Effektivität gezeigt.

Auch im Rahmen der kognitiven Verhaltenstherapie wurden spezielle Ansätze für die Therapie von Persönlichkeitsstörungen entwickelt. Dazu gehören die Schema-Therapie nach Jeffrey Young oder die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nach Marsha Linehan ( Borderline-Persönlichkeitsstörungen)

Schema-Therapie (nach Jeffrey Young)

Diese Therapieform wurde aus der kognitiven Therapie nach Aaron Beck entwickelt und kombiniert Elemente aus der kognitiven Verhaltenstherapie, der Tiefenpsychologie und anderen Ansätzen wie der Hypnotherapie. Hier sollen auf der einen Seite frühe, problematische Erfahrungen in zwischenmenschlichen Beziehungen analysiert und verändert werden. Auf der anderen Seite kommen auch kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden zum Einsatz, um konkrete Lösungen für aktuelle Probleme zu erarbeiten.

Nach und nach wird den Patienten deutlich gemacht, dass sie in ihrer Kindheit bestimmte Denk- und Verhaltensmuster (Schemata) gelernt haben, die ihnen zwar kurzfristig geholfen haben, mit psychischen Belastungen umzugehen, die sich aber langfristig ungünstig auswirken. Diese Schemata können dann durch vorgestellte Dialoge, zum Beispiel mit den Eltern, bearbeitet werden. Auf diese Weise werden den Patienten bisher verdrängte Gefühle wie Wut, Trauer oder Schmerz bewusst. Sie können verarbeitet und auf neue Weise in die Person integriert werden.

Klärungsorientierte Psychotherapie (nach Sachse)

Auf der Grundlage der Gesprächspsychotherapie und der kognitiven Verhaltenstherapie hat Sachse die Klärungsorientierte Psychotherapie entwickelt. Aus dem „Modell der doppelten Handlungsregulation“ (  Wie entstehen Persönlichkeitsstörungen?) folgt nach Sachse, dass die Patienten auch in der Therapie bestimmte Motive verfolgen: Sie möchten vom Therapeuten in erster Linie Bestätigung und die Befriedigung ihrer zentralen Bedürfnisse erfahren. Arbeitet der Therapeut stark auf Veränderungen hin, wird das von ihnen oft als Bedrohung und als Abwertung ihrer Person aufgefasst.

Deshalb sollte der Therapeut laut Sachse „zur Motivebene komplementär handeln“. Das bedeutet, dass er auf die zentralen Beziehungsmotive der Patienten eingehen und sie so weit wie möglich befriedigen sollte – also zum Beispiel auf das Bedürfnis, wichtig genommen zu werden oder Anerkennung zu bekommen.

Dabei muss aber auch der Therapeut auf „Interaktionsspiele“ gefasst sein. Denn obwohl sich Therapeuten in der Regel wertschätzend und einfühlsam verhalten, haben die Betroffenen unterschwellig Angst, doch nicht wirklich akzeptiert zu werden. Deshalb wollen sie laut Sachse immer wieder testen, wie stabil die therapeutische Beziehung tatsächlich ist. Es kann zum Beispiel sein, dass sie den Therapeuten aus heiterem Himmel kritisieren oder versuchen, selbst die Regeln für die Therapie vorzugeben. Der Therapeut sollte es vermeiden, sich auf solche Interaktionsspiele einzulassen. Stattdessen sollte er klare therapeutische Regeln vorgeben und sich auch bei Kritik weiterhin souverän und wertschätzend verhalten.

Auf der anderen Seite ist es laut Sachse auch wichtig, dass der Therapeut den Patienten ihre zentralen Beziehungsmotive bewusst macht. Dadurch können sie allmählich verstehen, welche Bedürfnisse sie haben – und sich darüber klar werden, ob sie diese weiterhin durch Interaktionsspiele oder durch alternative, angemessenere Verhaltensweisen befriedigen wollen.

Ähnlich wie in der kognitiven Verhaltenstherapie geht es darum, dass die Patienten ihre ungünstigen Sichtweisen von sich selbst und von zwischenmenschlichen Beziehungen allmählich verändern. Hier kann laut Sachse die Arbeit mit der eigenen Lebensgeschichte helfen, dass ein Patient seine eigenen Schemata und Handlungsmotive besser versteht. Allmählich kann er so neue, geeignetere Verhaltensweisen entwickeln, um seine Beziehungsmotive zu befriedigen. Auch ein Training der sozialen Fähigkeiten gilt als wichtiger Bestandteil der Therapie.

Da die Patienten häufig ihre eigenen Beweggründe, Bedürfnisse oder Wertvorstellungen gar nicht kennen, kann auch dies durch ein Training verbessert werden – etwa durch Fragen wie: „Was möchte ich?“ „Was tut mir gut?“ oder „Was ist mir wichtig?“

Aus dem allgemeinen Modell leitet Sachse auch Strategien für die Therapie der einzelnen Persönlichkeitsstörungen ab. So bestehen laut Sachse bei jeder Persönlichkeitsstörung typische Schemata und Interaktionsspiele, auf die der Therapeut mit spezifischen Strategien reagieren sollte.

Interpersonelle Therapie (nach Sullivan)

Diese Therapieform verwendet sowohl Elemente aus der Psychoanalyse als auch aus der Verhaltenstherapie. Das Vorgehen in der Therapie ist klar strukturiert, und es wird darauf geachtet, dass die Patienten Aktivitäten, die ihnen selbst oder anderen schaden könnten, unterlassen.

Zu Beginn der Therapie werden typische zwischenmenschlichen Beziehungsmuster des Patienten und sein Verhalten in Konfliktsituationen analysiert. Sie werden als Wiederholung von typischen Beziehungsmustern in der Kindheit angesehen. Weiterhin werden im Lauf der Therapie typische Schwierigkeiten bei den aktuellen zwischenmenschlichen Beziehungen – in verschiedenen Lebensbereichen wie Arbeit, Familie oder Bekanntenkreis – bearbeitet.

Studien haben auch bei der Interpersonellen Therapie eine mittlere Effektivität gezeigt.

Gleichzeitig soll der Patient neue soziale Fähigkeiten lernen – zum Beispiel mithilfe von Rollenspielen. Häufig werden auch die Angehörigen in die Therapie einbezogen, um so Beziehungsprobleme möglichst effektiv verändern zu können.

Behandlung mit Psychopharmaka

In einigen Fällen werden bei Persönlichkeitsstörungen auch Psychopharmaka eingesetzt – bei Patienten in stationärer psychiatrischer Behandelung sogar bei bis zu 90 Prozent. Die Medikamente haben aber nicht den Zweck, die Persönlichkeitsstörung zu „heilen“ oder die Persönlichkeit zu verändern.

Vielmehr wird davon ausgegangen, dass sich bestimmte Psychopharmaka günstig auf bestimmte Symptome einer Persönlichkeitsstörung auswirken können – zum Beispiel auf die Impulsivität, emotionale Instabilität, Ängstlichkeit und Gehemmtheit oder auf ein desorganisiertes Denken. Man nimmt an, dass diese Merkmale teilweise durch Störungen im System der Neurotransmitter (der Botenstoffe im Gehirn) entstehen – und diese lassen sich durch Psychopharmaka beeinflussen. Allerdings gibt es bisher kaum kontrollierte Studien dazu, wie wirksam bestimmte Medikamente bei den verschiedenen Persönlichkeitsstörungen sind.

Außerdem werden Psychopharmaka bei psychischen Problemen verordnet, die zusätzlich zu einer Persönlichkeitsstörung bestehen. So werden Depressionen, Ängste oder Zwangssymptome, die gleichzeitig zu der Persönlichkeitsstörung bestehen, oft mit Antidepressiva behandelt.

Wichtig ist, dass Psychopharmaka immer nur in Kombination mit einer (ambulanten oder stationären) Psychotherapie eingenommen werden sollten, weil sie allein die Persönlichkeitsstörung nur wenig verändern. Eine therapeutische Betreuung ist auch deshalb wichtig, weil die Betroffenen die Medikamente missbrauchen oder sich damit selbst schädigen könnten.

Bei impulsivem und aggressivem Verhalten (zum Beispiel bei einer Borderline-Persönlichkeitsstörung) geht man davon aus, dass eine Störung des Botenstoffs Serotonin im Gehirn besteht. Deshalb werden hier häufig Antidepressiva aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) verordnet. Insbesondere das SSRI Fluoxetin hat sich bei Störungen der Impulskontrolle als wirksam erwiesen. Teilweise werden bei starker Impulsivität und Aggressivität aber auch Stimmungsstabilisierer (Antiepileptika) oder Neuroleptika eingesetzt.

Bestehen starke Stimmungsschwankungen (zum Beispiel bei einer Borderline- oder einer histrionischen Persönlichkeitsstörung), werden meist Antidepressiva oder Stimmungsstabilisierer (Antiepileptika) verwendet.

Bei einer ausgeprägten Ängstlichkeit und Gehemmtheit (zum Beispiel bei einer selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung) können angstlösende Medikamente gegeben werden – zum Beispiel bestimmte Antidepressiva oder niedrig dosierte Neuroleptika. Benzodiazepine (Beruhigungsmittel) sollten nur bei schweren Angststörungen über einen kurzen Zeitraum verordnet werden, weil sie abhängig machen können.

Psychotische Symptome (zum Beispiel wahnhafte Vorstellungen bei einer schizotypischen Persönlichkeitsstörung) können zum Teil mithilfe von Neuroleptika oder Antidepressiva verringert werden.

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