Die Aufmerksamkeits-Hyperaktivitäts-Störung (Seite 2/9)

Bastian (9 Jahre) hat ADHS

ADHS - Fallbeispiel

Bastian ist neun Jahre alt und fällt in der Schule durch sein unruhiges Verhalten auf. Er kann nicht lange stillsitzen, stört andere Kinder und redet oft einfach dazwischen, wenn jemand anderes spricht. Seine Bemerkungen im Unterricht deuten zwar auf eine hohe Intelligenz hin – andererseits schwanken seine Noten stark. Die häufigen Misserfolge haben dazu geführt, dass er sich immer weniger anstrengt und am Unterricht wenig motiviert teilnimmt. Weil er seine Mitschüler öfters ärgert oder den Klassenclown spielt, ist er in der Klasse nicht besonders beliebt und wird immer mehr zum Außenseiter.

Auch zuhause kommt es öfters zu Streitigkeiten. Bastian ist bei Anforderungen schnell frustriert und reagiert dann gereizt und aggressiv. Seine ältere Schwester geht ihm inzwischen so weit wie möglich aus dem Weg. Seine Eltern wissen langsam nicht mehr weiter, sie fühlen sich ratlos und erschöpft. Die Mutter berichtet, dass auch schon im Kindergarten Probleme aufgetreten seien. Dort habe sich Bastian oft sehr wild verhalten, ziellos von einer Aktivität zur anderen gewechselt und sich schlecht in die Gruppe der anderen Kinder eingefügt.

In Fällen wie bei Bastian kommt eine Therapie häufig zustande, weil sich die Eltern stark belastet fühlen und sich an eine Beratungsstelle oder eine andere psychosoziale Einrichtung wenden. Es kann aber auch sein, dass ein Lehrer die Eltern auf die Probleme aufmerksam macht und zu einer psychotherapeutischen Behandlung rät – sei es, weil er eine starke psychische Belastung des Kindes bemerkt, sei es, weil sich das Kind in der Klasse auffällig verhält und ständig stört.

Diagnostik

Als Bastian und seine Eltern in die Sprechstunde kommen, fragt der Kinder- und Jugend-Therapeut zunächst, welche Probleme und Symptome bestehen, wann sie begonnen haben, wie häufig und in welchen Situationen sie auftreten. Es stellt sich heraus, dass bei Bastian die typischen Symptome einer Aufmerksamkeit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) auftreten, nämlich Hyperaktivität, Impulsivität und Störungen der Aufmerksamkeit.

Da mit einer ADHS oft weitere psychische Probleme – häufig Störungen beim Sozialverhalten und bei der Entwicklung bestimmter Fähigkeiten – einhergehen, überprüft der Therapeut im Gespräch ebenfalls, ob andere psychische Erkrankungen vorliegen. Gleichzeitig macht er sich ein Bild von den psychischen und sozialen Problemen, aber auch von den Ressourcen in der Familie und in der Schule. Von den Eltern möchte er wissen, welche Vorstellung sie zur Entstehung der Probleme ihres Sohnes haben und was sie sich von der Therapie erwarten.

Um die Symptomatik genauer einschätzen zu können, beobachtet der Therapeut Bastians Verhalten in der Untersuchungssituation und bittet ihn, verschiedene Tests (zum Beispiel zur Messung der Aufmerksamkeit und der Intelligenz) zu machen. Auf diese Weise kann er Bastians körperlichen, psychischen und sozialen Entwicklungsstand und seine geistige Leistungsfähigkeit beurteilen. Mit dem Einverständnis der Eltern spricht der Behandler auch mit der Klassenlehrerin, um so ein möglichst umfassendes Bild der Symptomatik zu bekommen.

Im diagnostischen Gespräch stellt sich bereits heraus, dass es durch Bastians impulsives, wechselhaftes Verhalten häufig zu Konflikten mit den Eltern kommt. Weil diese oft nicht weiter wissen, reagieren sie teilweise gereizt oder resigniert. So wird Bastian manchmal für aufsässiges Verhalten bestraft, ein anderes Mal hat sein Verhalten jedoch keine Konsequenzen. Hier zeigen sich also bereits einzelne Problembereiche in der Familie, aus denen der Therapeut entsprechende Therapiemaßnahmen ableiten kann.

Therapie

Zu Beginn der Therapie erhalten Bastians Eltern ausführliche Informationen über das Störungsbild der ADHS und werden über Behandlungsmöglichkeiten und einen günstigen Umgang mit ihrem Sohn beraten (Psychoedukation).

Weil die hyperaktive und impulsive Symptomatik bei Bastian relativ stark ausgeprägt ist und in vielen Situationen auftritt, wird eine medikamentöse Behandlung mit dem Methyphenidat (Ritalin) eingeleitet. Dabei wird mit einer individuell abgestimmten Dosierung begonnen. Im weiteren Verlauf werden die Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikation genau beobachtet und die Dosis entsprechend angepasst. So bemerkt Bastian am Anfang einen geringeren Appetit und Schwierigkeiten beim Einschlafen. Durch die Anpassung der Dosis und die Einnahme im Lauf des Tages (aber nicht am Abend) gehen die Nebenwirkungen nach den ersten Wochen weitgehend zurück.

Gleichzeitig werden verschiedene Maßnahmen der kognitiven Verhaltenstherapie durchgeführt. Sie sollen dazu beitragen, Bastians Konzentrations- und Lernfähigkeit zu verbessern, seine Impulsivität und Hyperaktivität zu kontrollieren und seine soziale Kompetenz zu verbessern. So lernt Bastian in einem Selbstinstruktions- und Selbstmanagementtraining, sein impulsives Denken und Handeln mehr zu kontrollieren und Probleme bzw. Aufgaben überlegter und Schritt für Schritt zu lösen. Außerdem übt der Therapeut mit ihm, ungünstiges Verhalten (zum Beispiel dazwischen reden, wenn andere sprechen) in verschiedenen Situationen zu erkennen und zu korrigieren.
Darüber hinaus wird die ganze Familie in die Therapie einbezogen. So lernen die Eltern, wie sie eine positive Beziehung zu Bastian aufbauen und ihn für wünschenswertes Verhalten belohnen können. Außerdem wird ihnen vermittelt, auf problematisches Verhalten konsequent zu reagieren, ohne dabei mit Wut oder verstärktem Druck zu reagieren. Darüber hinaus lernen sie, mit Bastian feste Regeln zu vereinbaren, die den Alltag für ihn überschaubarer und berechenbarer machen, so dass er sich nicht mehr durch zu viele Reize überfordert fühlt.

Neben den Einzelterminen finden mehrere Therapiegespräche gemeinsam mit Bastian und seinen Eltern, teilweise auch mit der Schwester, statt (familienbezogene Intervention). Hier geht es zum Beispiel um die häufigen Streitereien zwischen Bastian und seiner Mutter. In den Gesprächen lernen Bastian und die anderen Familienmitglieder, die Sichtweise der anderen besser zu verstehen und üben, wie sie besser mit den verschiedenen Problemsituationen umgehen können.

Auch die Lehrer werden mit Einverständnis der Eltern über die Störung von Bastian informiert und in die Therapie einbezogen. So kommt der Therapeut auch in die Schule und informiert  die Lehrer, wie sie den Unterricht für Bastian möglichst ansprechend gestalten und so seine Hyperaktivität verringern können. Dazu gehört zum Beispiel, den Unterricht stimulierend zu gestalten, Bastian und die anderen Schüler aktiv in den Unterricht einzubeziehen, ausreichend Bewegung und eher aktive Aufgaben in den Unterricht einzuplanen und Regeln im Umgang mit störendem Verhalten festzulegen. Außerdem setzen einige Lehrer Verstärkersysteme ein, bei denen Bastian für erwünschtes Verhalten „Sterne“ erhält, die er später gegen eine Belohnung eintauschen kann. Bei unerwünschtem Verhalten werden dagegen „Sterne“ abgezogen. Dieses so genannte Token-System soll dazu beitragen, bei Bastian angemessenes Verhalten zu fördern und auffälliges Verhalten zu verringern.

Ergebnisse der Therapie

Mithilfe der Therapie gelingt es Bastian mit der Zeit besser, sich in der Schule zu konzentrieren und bei den verschiedenen Aufgaben mitzuarbeiten. Dadurch kann er seine Schulleistungen um einiges verbessern. Zu seinen Mitschülern kann er – auch mithilfe des Trainings zur sozialen Kompetenz – bessere Kontakte aufbauen und schließt mit einigen von ihnen Freundschaft. Diese Veränderungen tragen auch dazu bei, dass er sich deutlich selbstbewusster fühlt. In seiner Freizeit spielt Bastian nun regelmäßig in einem Verein Fußball. Dies hilft ihm, seinen starken Aktivitätsdrang abzubauen.

Allerdings zeigt sich, dass seine Unruhe und Unaufmerksamkeit wieder zunehmen, wenn er in Abständen Medikamentenpausen einlegt. Deshalb empfiehlt der Therapeut, die Medikation über einen längeren Zeitraum beizubehalten. Dabei wird die geeignete Dosis in Abständen überprüft und kann mit der Zeit stückweise reduziert werden.

Die Eltern empfinden die Therapie als entlastend und fühlen sich deutlich weniger gestresst. Mithilfe des Elterntrainings gelingt es ihnen, konstruktiver mit den unterschiedlichen Problemsituationen umzugehen. Dadurch fühlen sie sich bei der Erziehung ihres Sohnes kompetenter und sicherer. Mit der Zeit verbessert sich so auch das Verhältnis zwischen Bastian und seinen Eltern deutlich.

Auch nach längerer Zeit brauchen Bastian und seine Eltern jedoch von Zeit zu Zeit noch Unterstützung – zum Beispiel in besonders belastenden Situationen oder beim Wechsel von der Schule in eine Berufsausbildung. Das bedeutet, dass die Behandlung immer wieder neu an Bastians Entwicklung und an die Lebensumstände angepasst werden muss. Allerdings ist er im Lauf der Zeit immer weniger auf professionelle Unterstützung angewiesen.